همانطور که می دانید، دفترچه ھای بیمه معمولی، فقط بخش کوچکی از ھزینه ھای درمان را پوشش می دھند و مابقی هزینه را باید از جیب خودمان بپردازیم؛ اما بیمه تکمیلی، مانند یک سپر محافظتی عمل می کند؛ یعنی شما ماھیانه یا سالیانه، مبلغی را به شرکت بیمه پرداخت می کنید تا خیالتان راحت باشد که هرگاه گذرتان به دوا و درمان افتاد، به جای نگرانی برای جور کردن پول بیمارستان، فقط و فقط تمرکزتان روی سلامتی خودتان یا عزیزانتان باشد. به همین دلیل است که می گوییم این بیمه، قرار نیست جای بیمه پایه را بگیرد، بلکه می آید تا نواقص آن را جبران کند.
خیلی ھا فکر می کنند که بیمه درمان تکمیلی فقط برای کسانی است که پا به سن گذاشته اند و یا از پیش، با یک بیماری خاص دست وپنجه نرم می کنند؛ اما اصلاً اینطور نیست. فرض کنید روزی ناغافل مجبور شوید برای یک جراحی ناگھانی یا حتی ھزینه ھای هنگفت دندان پزشکی، ده ها میلیون تومان یک جا کارت بکشید؛ فرقی ھم نمی کند که یک فرد مجرد و تنھا باشید یا سرپرست یک خانواده بزرگ؛ اگر پرداخت این رقم، باعث می شود تمام حساب و کتاب ماه جاری شما به ھم بریزد، شک نکنید که خرید بیمه تکمیلی، دقیقاً برای شماست.
شاید فکر کنید که در این اوضاع نابسمان اقتصادی، قیمت بیمه تکمیلی خودش یک خرج اضافه است؛ اما قضیه کاملاً برعکس است. شما با پرداخت یک حق بیمه ماھانه، در واقع جلوی یک تکانِ مالی شدید و ناگھانی را می گیرید؛ پس اگر یک حساب بانکی نامحدود ندارید که نگرانی شما را از بابت ھزینه ھای درمانی برطرف کند، شک نکنید که پیدا کردن و خریدن بھترین بیمه تکمیلی، یک تصمیم ھوشمندانه و ضروری است.
وقتی نگاھی به لیست بیمه ھای درمان تکمیلی در بازار می اندازید، با نام ھای آشنایی مثل بیمه ایران، دی، دانا، آسیا، البرز، سامان و ... روبه رو می شوید؛ اما راز اصلی که خیلی ھا به شما نمی گویند، این است که هیچ شرکتی وجود ندارد که برای ھمه آدم ھا، ھمزمان ھم ارزان ترین باشد و ھم کامل ترین؛ دقیقاً مثل خریدن لباس که باید روی تن شما بنشیند. مثلاً یک شرکت ممکن است برای قراردادھای بزرگِ شرکتی شاھکار کند؛ اما وقتی می خواھید به صورت شخصی اقدام کنید، طرح ھایی که ارائه می دهد اصلاً به صرفه نباشد.
برای پیدا کردن بھترین بیمه تکمیلی، فریب بزرگیِ نام شرکت را نخورید؛ در عوض ببینید که کدام یک با بیمارستان ھا و مراکز درمانیِ نزدیک محل زندگی شما قراردادِ مستقیم دارد تا بعداً مجبور نشوید برای زنده کردن پولتان ھفت خوان رستم را طی کنید. موضوع اصلی این است که ھر شرکتی، در یک بخش (مثلاً دندان پزشکی یا ھزینه ھای جراحی و ...) قوی تر است؛ بنابراین ابتدا نیاز اصلی خودتان را بشناسید و بعد دست روی شرکت موردنظر بگذارید.
بگذارید یک بار برای ھمیشه، این کلاف سردرگم را باز کنیم و ببینیم فرق این دو بیمه دقیقاً در چیست. بیمه پایه، یعنی ھمان دفترچه تامین اجتماعی، سلامت یا خدمات درمانی خودمان؛ که در واقع کفِ خدمات درمانی است. این بیمه ھا، فقط در بیمارستان ھای دولتی و برای امور معمولی کارآمد ھستند و بخش ناچیزی از ھزینه ھا را پوشش می دھند.
اما مسئله اصلی کجاست؟ فرض کنید دندان تان درد می گیرد، نیاز به خرید و تعویض عینک دارید یا خدای نکرده کار به جراحی و بیمارستان خصوصی می کشد؛ اینجاست که بیمه پایه، عملاً دست تان را خالی می گذارد و نقش بیمه درمان تکمیلی نیز، دقیقاً از ھمین نقطه شروع می شود. این بیمه قرار نیست جای دفترچه قبلی تان را بگیرد، بلکه می آید تا آن بخش بزرگ از فاکتور بیمارستان را که بیمه پایه از پرداختش شانه خالی کرده را بر عھده بگیرد. به زبان ساده تر، می توان اینطور گفت که بیمه پایه، یک سپر کوچک برای روزھای آفتابی است اما بیمه تکمیلی، یک چتر محکم برای روزھای بارانی و طوفانی است که ھزینه ھای سنگین را از دوش شما برمی دارد.
بگذارید ھمین اول یک واقعیت مهم را بگوییم؛ این که بپرسیم "هزینه بیمه درمان تکمیلی چقدر است؟" درست مثل این است که بپرسیم "قیمت ماشین چقدر است؟" ھمه چیز بستگی به مدل و آپشن ھایی دارد که انتخاب می کنید. بسیاری از متقاضیان، دائم در گوگل به دنبال عباراتی مثل "ارزان ترین طرح بیمه تکمیلی" یا "نحوه محاسبه حق بیمه درمان تکمیلی" هستند، اما فهمیدن این موضوع اصلاً پیچیده نیست چراکه قیمت نھایی، روی چند اصل ساده می چرخد:
سن شما چقدر است؟ (چون با بالا رفتن سن، ریسک بیماری هم بالا می رود)، چند نفر ھستید؟ و اصلاً چه توقعی از بیمه تکمیلی دارید؟ مثلًا اگر فقط پوشش جراحی ھای سنگین را بخواهید؛ قطعاً ھزینه تان کمتر از کسی می شود که خدمات دندان پزشکی و عینک را ھم به قراردادش اضافه کرده است. بنابراین این سقف تعھدات انتخابی شماست که قیمت بیمه تکمیلی را بالا و پایین می کند؛ پس به جای گشتن به دنبال یک عدد ثابت، اگر به دنبال بھترین بیمه تکمیلی متناسب با بودجه تان باشید، اول باید نیازھای واقعی خودتان را بشناسید و بعد بر اساس آن استعلام بگیرید؛ چرا که یک طرح ارزان اما بی فایده، در مواقع بیماری فقط دست تان را خالی می گذارد.
اگر فریلنسر ھستید، شغل آزاد دارید یا حتی در مجموعه ای کار می کنید که پیگیر کارھای بیمه شما نیستند، احتمالاً فکر می کنید که دستتان به جایی بند نیست و خرید بیمه تکمیلی فقط برای شرکت ھای بزرگ و چندصد نفره است؛ اما خوشبختانه اینطور نیست. چند سالی است که شرکت ھای بیمه، طرحی به نام بیمه تکمیلی انفرادی را راه انداخته اند تا ھر کسی بتواند به صورت شخصی و مستقل، خودش را زیر چتر حمایتی ببرد؛ اما خرید این بیمه، چند فوت کوزه گری دارد که اگر از آن ھا بی خبر باشید، موقع خسارت گرفتن حسابی غافلگیر می شوید. موضوع اول، دوره انتظار است که در ادامه، به بررسی کامل آن می پردازیم.
شما نمی توانید بعد از اینکه امروز فهمیدید نیاز به عمل جراحی دارید، فردا اقدام به خرید بیمه درمان تکمیلی کنید و پس فردا، فاکتور را برای شرکت بیمه بفرستید. شرکت ھای بیمه زرنگ تر از این حرف ھا ھستند؛ آن ھا برای اموری مثل زایمان، جراحی ھای مزمن یا حتی برخی خدمات درمانی، یک مدت زمانی را به عنوان "دوره انتظار" (مثلاً ٣ تا ٩ ماه) تعیین می کنند. در این مدت، شما حق بیمه را پرداخت می کنید، اما نمی توانید از آن پوشش ھای خاص استفاده کنید. درواقع هدف از وضع قاون دوره انتظار، این است که به شما بگوید باید قبل از اینکه بیمار شوید یا کارتان به بیمارستان بکشد، به فکر خرید بیمه باشید تا این دوره تمام شده باشد.
این یکی از سوالات رایج و پرتکرار متقاضیان است که آیا این امکان وجود دارد که بدون داشتن بیمه تامین اجتماعی، برای خرید بیمه درمان تکمیلی اقدام کرد؟ بله؛ امکانش است اما یک شرط دارد که روی حساب و کتاب شما تاثیر می گذارد. اگر دفترچه تامین اجتماعی، سلامت یا خدمات درمانی نداشته باشید، شرکت ھای بیمه شما را جریمه نمی کنند اما قیمت بیمه تکمیلی برای شما حدود 15 تا 18 درصد گران تر تمام می شود؛ که به این مبلغ، حق بیمه اضافه یا بارگذاری می گویند. پس اگر بیمه پایه دارید که چه بھتر، کارتان راحت تر است؛ اما اگر ندارید ھم جای نگرانی نیست، ھنوز ھم می توانید با پرداخت کمی ھزینه بیشتر، بھترین بیمه تکمیلی شخصی را برای خودتان خریداری کنید.
اگر در یک شرکت یا سازمان کار می کنید، احتمالاً نام بیمه تکمیلی گروھی به گوش تان خورده است. این مدل بیمه، در واقع قراردادی است که بین کارفرما و شرکت بیمه بسته می شود تا کارمندان (و گاھی خانواده ھایشان) زیر چتر حمایتی بروند. در مدل گروھی، چون تعداد افراد بالاست، شرکت ھای بیمه تخفیف ھای فوق العاده ای ارائه می دھند و شرایط را بسیار آسان تر می کنند. در این میان، دو نکته مهم وجود دارد که تفاوت اصلی این بیمه را با مدل ھای دیگر مشخص می کند.
برخلاف تصور عموم، بیمه درمان تکمیلی گروھی، فقط برای کارخانه ھای بزرگ یا سازمان ھای دولتی نیست. درواقع این قانون، در سال ھای اخیر تغییر کرده است. امروز حتی شرکت ھای کوچک و استارتاپ ھا (مثلاً با حداقل ۵١ یا ٣٠ نفر) نیز، می توانند برای پرسنل خود این بیمه را تھیه کنند. البته یک قانون نانوشته وجود دارد که ھر چقدر تعداد کل اعضای شرکت بیشتر باشد، دست کارفرما برای چانه زنی بازتر است و می تواند پوشش های بھتر و سقف تعھدات بالاتری را از شرکت بیمه بگیرد.
در بخش قبلی گفتیم که در بیمه انفرادی، باید چند ماه منتظر بمانید تا بتوانید از پوشش ھایی مثل زایمان یا جراحی استفاده کنید؛ اما در بیمه تکمیلی گروھی، مخصوصاً برای شرکت ھای بالای ۵٢ نفر، این غول مرحله اول کلاً حذف می شود؛ یعنی دوره انتظار به صفر می رسد و کارمندان از ھمان روز اول قرارداد، می تواند برای سنگین ترین جراحی ھا ھم روی بیمه حساب کنند. از طرف دیگر، به دلیل سرشکن شدن ریسک بین ھمه کارکنان، قیمت بیمه تکمیلی گروھی، بسیار ارزان تر از مدل انفرادی خواهدبود. به ھمین دلیل است که کارمندان ھمیشه امیدوارند که شرکت شان یک بیمه تکمیلی گروھیِ درست و حسابی داشته باشد.
خریدن بیمه برای تک تک اعضای خانه به صورت جداگانه، ھم وقت گیر است و ھم حساب و کتاب ها را نامنظم می کند. اینجاست که بیمه تکمیلی خانواده وارد میدان می شود. این طرح، در واقع طرحی بین مدل انفرادی و گروھی است؛ یعنی نیازی نیست حتماً در یک شرکت بزرگ کار کنید تا از مزایای آن بھره مند شوید، بلکه می توانید با ھمین اعضای خانواده خودتان، یک گروه کوچک تشکیل دھید و یک قرارداد واحد ببندید. با این کار، مدیریت ھزینه ھا بسیار راحت تر می شود؛ اما قبل از دست به کار شدن، دو نکته مهم وجود دارد که باید درباره این مدل بیمه بدانید.
شرکت ھای بیمه، عاشق کارھای تیمی و جمعی ھستند. وقتی شما به صورت خانوادگی اقدام می کنید، ریسک بیماری بین اعضای مختلف (مثلاً فرزند جوان و پدر یا مادر) پخش می شود. به ھمین دلیل، در اغلب طرح ھا، قیمت بیمه تکمیلی خانواده نسبت به اینکه بخواھید برای ھر نفر یک بیمه انفرادیِ جداگانه بخرید، بسیار به صرفه تر تمام می شود. در واقع شما با پرداخت یک حق بیمه مدیریت شده، خیالتان را از بابت فاکتورھای ناگھانی دندان پزشکی فرزندان یا ھزینه ھای عینک و آزمایشگاه خود و ھمسرتان آسوده خواهیدکرد
اغلب افراد فکر می کنند که وقتی بھترین بیمه درمان تکمیلی را می خرند، دیگر مأموریت تمام شده و از فردا ھر فاکتور درمانی که دستشان بگیرند، شرکت بیمه ریال به ریال آن را پرداخت خواهدکرد؛ اما زمانی که برای اولین بار مدارک درمانی را تحویل می دھید و می بینید که بخشی از پول کسر شده، تازه با واژه ای به نام "فرانشیز" آشنا می شوید. فرانشیز، یعنی سھم شما از ھزینه ھای درمان؛ مثلاً فرض کنید فرانشیز یک قرارداد، ٢٠ درصد است؛ این یعنی اگر فاکتور بیمارستان شما ١٠ میلیون تومان شود، شرکت بیمه ٨ میلیون آن را می دھد و آن ٢ میلیونِ باقی مانده، سھم خودتان است که باید از جیب بپردازید.
یک راه میانبر برای فرار از پرداخت فرانشیز وجود دارد و آن ھم استفاده از "بیمه پایه" است. در بسیاری از شرکت ھا، اگر شما به بیمارستانی بروید که ھم با بیمه پایه شما (مثل تامین اجتماعی) و ھم با بیمه درمان تکمیلی شما قرارداد دارد، سھم درمانِ بیمه پایه، می تواند جایگزین درصد فرانشیز شما شود. یعنی سھم بیمه پایه، سھم فرانشیز شما را پوشش می دهد و در نھایت، ھزینه درمان شما عملاً صفر یا نزدیک به صفر خواهدبود. بنابراین هنگام دریافت حق بیمه، حتماً حواستان به این ھمپوشانی باشد.
حالا که تمام گوشه وکنارھای این بازار را با ھم بررسی کردیم، نوبت به تصمیم گیری نھایی می رسد. اگر به دنبال طرحی ھستید که در روزھای بیماری، واقعاً پشت تان به آن گرم باشد و با فرآیندھای پیچیده اداری کلافه تان نکند، بیمه درمان تکمیلی آپشن، برگ برنده شماست. واقعیت این است که در میان لیست شلوغ شرکت ھای بیمه، چیزی که آپشن را متمایز می کند، نگاه واقع بینانه به نیازھای امروز مردم است. این مجموعه، با طراحی طرح ھای انعطاف پذیر، توانسته دغدغه ھر سلیقه و بودجه ای را برطرف کند؛ یعنی فرقی نمی کند به دنبال یک پوشش اقتصادی باشید یا بخواھید کامل ترین سقف تعھدات را در اختیار داشتھ باشید؛ آپشن، همیشه برای شما یک پیشنھادِ ویژه روی میز دارد.
بگذارید بی تعارف بگوییم؛ تفاوت اصلی آپشن، در چند نکته طلایی خلاصه می شود که شاید در شرکت های دیگر به این راحتی پیدا نکنید. اول از ھمه، سرعت بالا در پرداخت خسارت و کاھش و تسهیل ھفت خوان رستم در مدارک پزشکی است. دومین نکته، شبکه گسترده و مستقیم مراکز درمانی و بیمارستان ھای طرف قرارداد است که باعث می شود در بسیاری از مواقع، بدون نیاز به معرفی نامه ھای کاغذی و دوندگی ھای سنتی، کارتان راه بیفتد؛ اما جذاب ترین بخش ماجرا، تناسب بی نظیر پوشش ھا با قیمت بیمه تکمیلی آپشن است. در واقع شما هزینه ای که پرداخت می کنید را، مستقیماً به بالاترین سقف تعھدات در بخش ھای حیاتی مثل جراحی ھای سنگین، دندان پزشکی و خدمات پاراکلینیکی تبدیل می کنید.
اگر به دنبال بھترین بیمه درمان تکمیلی ھستید که سرعت، شفافیت و قیمتِ منصفانه را یک جا به شما ھدیه دھد، آپشن دقیقاً ھمان تکیه گاهی است که در روزھای سخت کنارتان خواهدبود.